Nám da là một rối loạn sắc tố da phổ biến, kéo dài và dễ tái phát, và kết quả điều trị nám hiện nay vẫn khá kém do tính chất phức tạp của cơ chế bệnh sinh và đặc điểm tái phát của bệnh.
Hydroquinone từng được coi là tiêu chuẩn vàng trong điều trị nám. Tuy nhiên, đối với các trường hợp nám tái phát nhiều lần, hiệu quả điều trị không cao. Hydroquinone dường như chỉ hiệu quả trong trường hợp nám lần đầu. Thêm vào đó, hydroquinone thuộc nhóm thuốc điều trị bị cấm sử dụng tại nhiều quốc gia Châu Âu do không an toàn, với nhiều trường hợp ghi nhận da mất sắc tố hoặc sắc tố trở nên sậm hơn sau khi dùng hydroquinone kéo dài.
I - ĐIỀU TRỊ LASER CHO NÁM NÓI CHUNG
Việc tổng hợp các nghiên cứu trong thời gian dài và so sánh chúng sẽ giúp chúng ta có cái nhìn rõ ràng hơn về phương pháp điều trị tốt hơn các nghiên cứu nhỏ lẻ, đơn độc. Cụ thể ở bài viết này, bác sĩ Khoa sẽ chia sẻ các bạn về phương pháp điều trị nám mới nhất năm 2023 được đăng trên tạp chí Journal of Cosmetic Dermatology - một tạp chí đầu ngành về thẩm mỹ của bác sĩ da liễu về hiệu quả nội bật của laser kết hợp các sản phẩm bôi đối với nám da thông qua một phân tích tổng quan hệ thống và tổng hợp các nghiên cứu (systematic review and network meta-analysis) để chúng ta có cái nhìn khái quát
Efficacy and safety of laser-related therapy for melasma: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Cosmetic Dermatology. 2023 Nov;22(11):2910-2924. DOI: 10.1111/jocd.16006. Epub 2023 Sep 22.
Bài viết này đã phân tích 39 nghiên cứu lâm sàng với tổng cộng 1394 người tham gia về các liệu pháp laser trong cải thiện chỉ số mức độ nghiêm trọng của nám (MASI) và các tác dụng phụ liên quan. Kết quả cho thấy, phương pháp laser Q-switched Nd Yag kết hợp với thuốc bôi ngoài da (QSND+TM) đạt hiệu quả vượt trội so với các phương pháp khác như laser Q-switched Nd Yag đơn thuần (QSND), laser Er Yag kết hợp thuốc bôi ngoài da (ERYL+TM), và laser picosecond kết hợp thuốc bôi ngoài da (PICO+TM).
Theo biểu đồ SUCRA* thì năm phương pháp điều trị nám da hiệu quả nhất là: laser Nd Q-switched kết hợp thuốc bôi (QSND+TM 85,9%), tranexamic acid đường uống (oTA 80,1%), vi kim kết hợp thuốc bôi (MN+TM 79,7%), laser Nd Q-switched kết hợp ánh sáng xung mạnh (QSND+IPL 78,9%), và laser carbon dioxide phân đoạn kết hợp thuốc bôi (FCDL+TM 70,5%). Trong đó, QSND+TM được đánh giá là phương pháp hàng đầu để điều trị nám da.
*SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking Curve) - thước đo được sử dụng trong phân tích tổng hợp(network meta-analysis) để xếp hạng các phương pháp điều trị hoặc can thiệp khác nhau dựa trên hiệu quả của chúng. Biểu thị phần diện tích nằm dưới đường cong xếp hạng tích lũy của một phương pháp điều trị. Giá trị SUCRA dao động từ 0% đến 100%, trong đó:
-
0%: Phương pháp điều trị kém hiệu quả nhất.
-
100%: Phương pháp điều trị hiệu quả nhất.
Biểu đồ minh họa để cải thiện hiệu quả điều trị nám, việc kết hợp giữa laser và thuốc bôi ngoài da đã được chứng minh là mang lại kết quả cao hơn, với tỷ lệ thành công lên đến 85,9% theo biểu đồ đường cong SUCRA.
II. ĐIỆU TRỊ NÁM KHÁNG TRỊ & KIỂM SOÁT LÂU DÀI
Về nguyên lý hoạt động, khi chùm tia laser được phát ra, năng lượng ánh sáng được hấp thụ bởi nước và melanin trong da, chuyển hóa thành nhiệt năng, giúp phá hủy các mô sắc tố xung quanh, đạt được hiệu quả điều trị mong muốn.
Nghiên cứu của tác giả JE Kim và cộng sự đã chứng minh rằng, sau khi điều trị bằng laser QS-Nd:YAG, số lượng melanosome trong da nám và các protein liên quan đến quá trình sinh sắc tố melanin (melanogenesis), như hormone kích thích tế bào hắc tố α, tyrosinase, TRP-1, TRP-2 và yếu tố tăng trưởng thần kinh, đều bị ức chế. Điều này cho thấy laser QS-Nd:YAG có tác dụng cải thiện tình trạng nám da bằng cách ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa của tế bào hắc tố.
Các phương pháp điều trị tại chỗ, khi kết hợp với laser, bao gồm tranexamic acid, retinoic acid (tretinoin), azelaic acid, hydroquinone và các dẫn xuất của chúng cho kết quả điễu trị nám kháng trị lâu dài. Những chất này hoạt động bằng cách ngăn chặn quá trình oxy hóa enzyme của tyrosine thành 3,4-dihydroxyalanine và các chức năng chuyển hóa khác của tế bào hắc tố, từ đó ức chế sự hình thành sắc tố melanin, nguyên nhân gây ra sạm nám trên.
III. SO SÁNH THUỐC BÔI KIỂM SOÁT NÁM LÂU DÀI GIỮA AZELAIC ACID & HYDROQUIONE
Một nghiên cứu phân tích tổng hợp so sánh hiệu quả và độ an toàn của Azelaic acid và Hydroquinone, được tiến hành trên 13 nghiên cứu bao gồm tổng cộng 673 bệnh nhân bị nám da. Đối tượng hầu hết bệnh nhân là phụ nữ trung niên và loại nám da phổ biến nhất là nám biểu bì.
Kết quả về chỉ số mức độ nghiêm trọng của vùng nám da (MASI): Azelaic acid cho thấy sự thay đổi trung bình thấp hơn về chỉ số MASI so với Hydroquinone, với sự chênh lệch trung bình (MD) là -1,23 [95% CI (-2,05, -0,40), P = 0,004]. Điều này cho thấy Azelaic acid có thể hiệu quả hơn trong việc giảm mức độ nghiêm trọng của nám da.
Ngoài ra, nghiên cứu chỉ ra rằng nhóm sử dụng Azelaic acid có nhiều phản ứng tích cực hơn. Azelaic acid có thể tốt hơn hydroquinone trong việc giảm mức độ nghiêm trọng của nám da (được đo bằng MASI).
Azelaic Acid Versus Hydroquinone for Managing Patients With Melasma: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Cureus. 2023 Jul 12;15(7):e41796.
*MASI ((Melasma Area and Severity Index) được sử dụng để đánh giá mức độ nghiêm trọng của nám da và những thay đổi trong quá trình điều trị: Hệ thống tính điểm MASI tính đến bốn thông số chính: độ tối (cường độ sắc tố) của các mảng nám da, tính đồng nhất (đồng đều) của sắc tố, mức độ (diện tích) của vùng da bị ảnh hưởng và vị trí của các mảng trên khuôn mặt. Mỗi thông số được chỉ định một điểm dựa trên mức độ nghiêm trọng của nó và sau đó các điểm được cộng lại để có được tổng điểm MASI cho một cá nhân. Điểm MASI cao hơn cho thấy tình trạng nám da nghiêm trọng hơn, với điểm tối đa là 48. MASI được trình bày dưới dạng trung bình và độ lệch chuẩn, do đó, thước đo hiệu quả trong nghiên cứu này được trình bày dưới dạng chênh lệch trung bình (MD) giữa hai nhóm.
Kết quả phân tích tổng hợp này cho thấy azelaic acid có hiệu quả vượt trội hơn hydroquinone về mặt cải thiện điểm MASI, một thước đo đánh giá mức độ nghiêm trọng của nám da. Tuy nhiên, khi xem xét các thang đo khách quan và điểm số giảm sắc tố, không có sự khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm điều trị, mặc dù có xu hướng nhiều phản ứng tốt hơn ở nhóm azelaic acid và nhiều phản ứng kém hơn ở nhóm hydroquinone. Hai biện pháp can thiệp này cũng tương đương nhau về các tác dụng phụ được báo cáo, cho thấy cả hai đều an toàn trong điều trị.
Một nghiên cứu nhỏ khác trong vòng 24 tuần so sánh độ cải thiện nám giữa Azelaic acid và Hydroquinone cũng cho thấy Azelaic Acid cho ưu thế giảm diện tích san thương của nám da tốt hơn Hydroquinone
IV CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG CỦA AZELAIC ACID TRONG ĐIỀU TRỊ DA NÁM
Nghiên cứu gần đây cho thấy, các tương tác tế bào giữa tế bào sừng, nguyên bào sợi và tế bào mast đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh của nám da. Tiếp xúc tích tụ với ánh nắng mặt trời dẫn đến sự thay đổi sắc tố trong môi trường vi mô của da do quá trình lão hóa do ánh sáng, đặc biệt là sự xâm nhập của các tế bào viêm như tế bào mast vào lớp bì.
Azelaic acid có nhiều cơ chế tác động để giải quyết vấn đề này:
-
Chống độc tế bào và chống tăng sinh: Đối với các tế bào hắc tố bất thường, azelaic acid có đặc tính gây độc tế bào và chống tăng sinh, được sử dụng như một chất bổ trợ trong điều trị u hắc tố.
-
Ức chế tyrosinase và giảm viêm: Azelaic acid làm giảm sự hình thành các tế bào hắc tố bất thường bằng cách ức chế hoạt động của enzyme tyrosinase và có đặc tính chống viêm, từ đó giúp cải thiện tình trạng nám da. Vì tế bào viêm và tình trạng viêm đóng vai trò quan trọng trong quá trình sinh bệnh của nám da, cơ chế này làm cho azelaic acid trở thành một phương pháp thay thế hấp dẫn và toàn diện hơn so với hydroquinone, vốn chỉ tập trung vào ức chế melanin mà ít tác động đến viêm nhiễm.
Kết luận của phân tích này cho thấy azelaic acid có thể là một lựa chọn ưu việt hơn hydroquinone trong điều trị nám da, đặc biệt là đối với những bệnh nhân có yếu tố viêm rõ rệt hoặc có lo ngại về tác dụng phụ của hydroquinone. Azelaic acid không chỉ cải thiện điểm số MASI mà còn có khả năng làm giảm viêm, giúp mang lại hiệu quả điều trị toàn diện hơn.
Hydroquinone, mặc dù đã được sử dụng trong mỹ phẩm làm sáng da từ những năm 1950, hiện nay đang bị hạn chế và cấm sử dụng tại nhiều quốc gia, bao gồm cả Liên minh Châu Âu, do lo ngại về các tác dụng phụ như bệnh bạch biến, ochronosis ngoại sinh và nguy cơ tiềm ẩn gây ung thư. Dù chưa có nghiên cứu nào chỉ ra trực tiếp rằng việc sử dụng hydroquinone trên da gây ung thư, nguy cơ này vẫn cần được lưu ý, đặc biệt do các chất chuyển hóa hydroquinone có thể thấm qua da vào máu và có thể sản sinh ung thư trong gan.
Tóm lại:
Azelaic acid với cơ chế hoạt động kép vừa ức chế tyrosinase vừa có tác dụng chống viêm, đã chứng minh hiệu quả hơn hydroquinone trong điều trị nám da. Kết quả nghiên cứu cho thấy azelaic acid có thể cải thiện điểm MASI nhiều hơn, làm cho nó trở thành một lựa chọn hiệu quả và an toàn cho những người bị nám da. Đặc biệt, với những bệnh nhân dễ bị kích ứng da hoặc lo ngại về tác dụng phụ của hydroquinone, azelaic acid được coi là một phương pháp thay thế ưu việt.
Việc điều trị nám da, đặc biệt là các trường hợp nám kháng trị, vẫn là một thách thức lớn do tính chất phức tạp và dễ tái phát của bệnh. Nghiên cứu mới nhất đã chỉ ra rằng việc kết hợp phương pháp laser, đặc biệt là laser Q-switched Nd:YAG, với các liệu pháp tại chỗ uống/ lăn kim tranexamic acid kết hợp bôi thoa azelaic acid, mang lại hiệu quả cao hơn trong việc cải thiện tình trạng nám da, với tỷ lệ thành công lên đến 85,9%. Đặc biệt, azelaic acid được chứng minh là một lựa chọn ưu việt hơn hydroquinone nhờ hiệu quả giảm sắc tố và khả năng chống viêm, đồng thời ít gây ra các tác dụng phụ nghiêm trọng.
Do đó, nên áp dụng phương pháp phối hợp giữa laser Q-switched Nd:YAG kết hợp với azelaic acid đường bôi thoa để đạt được kết quả tối ưu, đồng thời tăng cường tính an toàn và hiệu quả trong điều trị nám kháng trị.